Hinchazón en la trombosis

Etiología y patogénesis. trombosis de las venas profundas de las extremidades inferiores -la localización más frecuente de oclusiones agudas de vasos sanguíneos, que se debe a sus características anatómicas y fisiológicas. La intensidad de la circulación sanguínea en las venas profundas de las extremidades inferiores depende en gran medida de las contracciones de los músculos de la pantorrilla, que son una especie de bomba o bomba "muscular". Cualquier proceso patológico que reduzca la función de la bomba musculoesquelética conduce a una disminución del flujo sanguíneo en las extremidades inferiores, que en combinación con cambios en la pared venosa y propiedades alteradas de la coagulación de la sangre crea condiciones favorables para la trombosis. A partir de esto, las trombosis postoperatorias son especialmente frecuentes en pacientes que padecen enfermedades cardiovasculares, diabetes, obesidad, en pacientes ancianos y oncológicos. La trombosis venosa profunda a menudo complica las lesiones traumáticas acompañadas de fracturas de huesos.

En el desarrollo de postoperatorio y postraumáticotrombosis venosa tromboplastina tisular importante, que es suministrado en una cantidad en exceso de los tejidos dañados en el torrente sanguíneo y la participación del factor VII en plasma y los iones de calcio, activa el Factor X. Es en un complejo con iones de calcio, Factor V y factor plaquetario 3 promueve la conversión de protrombina en trombina . Hay una segunda forma de la formación de trombina en la que, activado en el sitio de factor de daño VII (factor de Hageman) provoca factores circuito de activación secuencial XI, IX, VIII, y finalmente, X, y la segunda causa la formación de trombina. Sitio de acción de la trombina se convierte en una parte del sistema venoso a la ralentización del flujo sanguíneo (más venas pantorrilla). La trombina provoca la agregación de plaquetas promover la formación de agregados de trombocitos, que se liberan de los compuestos activos (prostaglandinas Cg y Ng, trombaksan Ag, ADP, serotonina, adrenalina). Mejoran la agregación plaquetaria y el crecimiento adicional de la unidad. En su superficie son filamentos adsorbidas de fibrina, que en última instancia conduce a la formación de trombos.

Las trombosis agudas se dividen en flebotrombosas ytromboflebitis En la tromboflebitis aguda, el trombo se forma en el sitio de la pared vascular, cambiado como resultado de la acción de agentes infecciosos, toxinas, traumatismos, por lo que es temprano y está bastante bien fijado a la íntima. En la flebotrombosis, un coágulo sanguíneo se forma en la luz de un vaso prácticamente sano, está débil o completamente no fijado a la pared de la vena y puede ser fácilmente arrancado por un torrente sanguíneo, causando embolia pulmonar. Tal trombo generalmente no encierra completamente la luz de la vena, por lo que las manifestaciones clínicas de la flebotrombosis son escasas. Sin embargo, después de 2 - 3 días ocurren cambios secundarios en el endotelio del vaso debido a la acción dañina de las sustancias biológicamente activas, se produce la fijación del trombo y se eliminan las diferencias entre la flebotrombosis y la tromboflebitis.

Varios investigadores creen que la trombosis venosala espinilla procede de acuerdo con el tipo de flebotrombosis, que se produce como resultado de trastornos hemodinámicos en la extremidad y cambios en las propiedades de coagulación de la sangre. Sin embargo, estas razones no son suficientes para el desarrollo de trombosis aguda en vasos más grandes, en particular en la vena femoral, ya que el trombo será fácilmente arrastrado por una corriente intensa de sangre. Es necesario tener factores que prevengan la salida de sangre o un cambio en la pared de la vena. Se sabe que la trombosis de las venas ilíacas es posible cuando están comprimidas por tumores, infiltrados inflamatorios, útero agrandado; en el desarrollo de la trombosis de la vena ilíaca común izquierda, se juega un papel importante en la compresión de su arteria ilíaca derecha.

Clínica y diagnóstico. la localización más frecuente de trombosis deLas venas de las extremidades inferiores son las venas de la parte inferior de la pierna. Si el proceso se localiza en las venas músculo de la pantorrilla o captura sólo 1--2 venas profundas de la pierna, el cuadro clínico es a menudo borrosa. El estado general de los pacientes sigue siendo satisfactoria y única queja puede ser la presencia de pequeño dolor en los músculos de la pantorrilla, aumenta con el movimiento. En el examen, se puede ver una pequeña inflamación del tercio inferior de la pierna, acompañado por un aumento en la temperatura de la piel, y el dolor a la palpación observado músculo gastrocnemio.

El signo patognomónico de la enfermedad esla aparición de dolor en los músculos de la pantorrilla con el plegamiento posterior del pie (un síntoma de Homans). Levenberg propuso, a efectos de diagnóstico, comprimir el tercio medio de la parte inferior de la pierna con el manguito del aparato Riva-Rocchi, que se inyecta lentamente con aire. Mientras que en las personas sanas, un aumento de la presión en el manguito a 150-180 mm Hg. Art. no causa ningún dolor, los pacientes con trombosis venosa profunda comienzan a experimentar un dolor intenso en los músculos de la pantorrilla con un ligero aumento de la presión.

El cuadro clínico se vuelve pronunciado cuandotodo trombosado, tres pares de venas profundas de la espinilla. Hay dolores agudos, una sensación de estallido, tensión, hinchazón de la espinilla, a menudo combinada con cianosis de la piel, la temperatura del cuerpo aumenta.

Con la trombosis ascendente extendiéndose a la, Aparece vena femoral inflamación de la cadera. El último es no significativa, si no es bloqueado por la boca de la vena femoral profunda, que tiene una rica red de anastomosis con las ramas de la vena femoral. La palpación trombosada largo de la vena es doloroso. Cuando una combinación de la trombosis, femoral y vena poplítea veces surgen hinchazón, el dolor, la limitación de movimiento de la rodilla se determina síntoma "papeleta" rótula. El proceso de difusión en un segmento proximal de la vena femoral (por encima de la boca de la vena femoral profunda) se acompaña de un aumento de volumen de todo el miembro afectado, aumento del dolor, cianosis de la piel.

Trombosis ileofemoral: los pacientes están preocupados por el doloren la superficie anteromedial del muslo, en los músculos de la pantorrilla, a veces en la ingle, amplificándose en la posición vertical. Durante el primer día después del inicio de la enfermedad, el edema y la cianosis de la extremidad aumentan, extendiéndose desde el pie hasta el pliegue inguinal, algunas veces pasando hasta la nalga. Dentro de los próximos 2 a 3 días, el edema se vuelve tan denso que después de presionar el dedo no permanece una fosa característica. A veces la enfermedad comienza de repente, con dolores pulsátiles agudos en las extremidades, su enfriamiento y entumecimiento, que recuerdan a la imagen de la embolia arterial. Desde las primeras horas, se desarrolla hinchazón de la extremidad, lo que provoca una sensación de fuerte estallido.

Debido al aumento del dolor de los dedos de los piesse vuelve limitado, la sensibilidad y la temperatura de la piel de los segmentos distales disminuyen. Esta forma de trombosis venosa se llama pseudoembolia, o flema blanca dolorosa (flegmasia alba dolens). Se basa en una combinación de trombosis venosa profunda con espasmo arterial grave. En otros casos, se desarrolla flema flemática azul (flegmasia cerulea dolens). El edema y la cianosis de la extremidad con esta forma de trombosis venosa profunda alcanzan un grado significativo y no disminuyen después de dar a la pierna una posición sublime. La piel se vuelve tensa, brillante, no doblada, la pulsación vascular periférica desaparece. Ambas formas de flegmasia a veces conducen al desarrollo de gangrena venosa.

Trombosis ascendente de la vena cava inferior -complicación de la trombosis de las venas pélvicas principales. El edema y la cianosis toman una extremidad sana y se extienden a la mitad inferior del tronco. El dolor que aparece en algunos pacientes en la región lumbar e hipogástrica se acompaña de una tensión protectora de los músculos de la pared abdominal anterior.

Diagnóstico de trombosis aguda de las venas principalesLas extremidades inferiores se basan en el cuadro clínico de la enfermedad. El método más simple y segura para la detección de la trombosis, flebitis - radioindikatsiya través de fibrinógeno radiomarcado izotopom125I que tiene larga vida media (60 días). El medicamento se administra por vía intravenosa y la radioactividad se mide en los sitios de las proyecciones de las venas profundas de la espinilla y el muslo. El aumento de la radioactividad en las áreas investigadas indica la presencia de un trombo en la vena de la vena.

Menos a menudo hay una necesidad de implementaciónflebografía. Se muestra para la diferenciación de la trombosis venosa ileofemoral del edema del miembro inferior de otra etiología (linfostasis, compresión venosa por tumores, infiltrados inflamatorios). La flebografía desempeña un papel decisivo en el diagnóstico de los trombos de flotación (luz no oclusiva del vaso). La flebografía intravenosa, que está contraindicada en el desarrollo de gangrena venosa, debe preferirse. Signos de rayos X de trombosis aguda: ausencia de contraste o "amputación" de las venas principales, presencia de defectos de llenado en la luz del vaso. El último signo indica una trombosis no oclusiva. Signos indirectos de obstrucción de la vena ileal, revelados en la flebografía distal: ensanchamiento de las venas profundas de la parte inferior de las piernas, poplíteo y venas femorales, retención prolongada del medio de contraste en ellos. La naturaleza del proceso patológico ayuda a determinar la flebografía proximal.

Tratamiento. el método ideal para el tratamiento de la trombosis agudaLas venas del tronco son una trombectomía con el catéter Fogerty, que le permite restablecer el flujo sanguíneo en los vasos y mantener sus aparatos de válvula. Sin embargo, la trombectomía radical es factible sólo en las primeras etapas de la enfermedad, cuando la masa trombótica fija a la íntima del vaso inestable. En este caso, la operación es posible solo en las venas de diámetro mediano y grande (poplíteo, femoral, ilíaco, vena cava inferior). eliminación retrógrada de trombos de la izquierda flebotomicheskoe ilíaca vena a través de un agujero en la vena femoral no siempre es factible debido a la compresión de su derecho de la arteria ilíaca, la presencia de particiones intravasculares y adherencias en el lumen de la vena ilíaca común. La trombectomía de las venas ilíacas derechas está asociada con el riesgo de embolia pulmonar. La trombosis de las venas principales menudo tiene el carácter de un movimiento ascendente, a partir de las venas de los músculos de la pantorrilla y venas tibiales de las piernas, de las cuales la eliminación de coágulos de sangre no es factible, por lo que al operar en el 'venas más grandes del alto porcentaje de re-trombosis postoperatoria temprana. La cirugía de derivación no se extendió debido a la complejidad de la tecnología y las trombosis frecuentes. Cirugía para la trombosis venosa profunda hecho solamente para la salud: el peligro de embolia pulmonar repetida, amenaza gangrena venosa y proceso de distribución de la vena cava inferior. Dependiendo de la localización de la trombosis y su prevalencia realizar las siguientes operaciones: 1) la ligadura distal de la vena femoral (trombosis venosa en ternero aislado); 2) trombectomía del segmento femoro-poplíteo o ligadura proximal de la vena femoral (con la trombosis confinado primaria femoro-poplítea segmento); 3) trombectomía de la vena ilíaca (aisló su lesión); 4) plika-ción de la vena cava inferior (creación en su lumen canales estrechos o la introducción de filtros especiales, retrasar trombos). Cuando trombectomía de la vena ilíaca requiere una cuidadosa observancia de las medidas para la prevención de la embolia pulmonar - la introducción vtorogoballona-obturador con un lado sano de la vena cava inferior en el sposobeoperatsii cerrada o la imposición de una provisional sobre el torniquete de la vena cava en una forma abierta.

El tratamiento farmacológico para la trombosis venosa profunda aguda de los miembros inferiores es similar al de la trombosis arterial (ver "Tratamiento conservador de la trombosis arterial y la embolia").

El tratamiento conservador complejo se combina con la activación temprana de los pacientes.

El reposo en cama se muestra a los pacientes solo enla etapa inicial de la enfermedad en presencia de dolor y edema de la extremidad afectada. Al mismo tiempo, se deben aplicar vendajes elásticos a las extremidades, y el pie de la cama debe elevarse en un ángulo de 15-20 °.

Es aconsejable designar un conjunto deejercicios gimnásticos que mejoran la salida venosa. Deben llevarse a cabo bajo el control del metidista del entrenamiento físico terapéutico. Después del hundimiento de los fenómenos inflamatorios agudos, se muestra el caminar dosificado, la cuestión de activar a los pacientes con un mayor riesgo de tromboembolismo debe tratarse con extrema precaución. Este grupo incluye personas con complicaciones embólicas previas, pacientes con trombosis aislada del segmento femoral-poplíteo de la derecha, así como pacientes con trombosis venosa ileofemoral, que se diseminan a la vena cava inferior.

Prevención: es de gran importancia, ya que alivia a los pacientescon trombosis venosa profunda de los miembros inferiores de dichas complicaciones graves - como la embolia pulmonar y síndrome de post-trombophlebitic. La necesidad de medidas para prevenir la trombosis es particularmente alta en pacientes de edad avanzada, en pacientes con enfermedades severas del sistema cardiovascular en el postoperatorio (especialmente después de cirugía de trauma y el cáncer). categoría de pacientes debe ser prescrito fármacos que mejoran las propiedades reológicas de la sangre y la microcirculación (reopoligljukin, komplamin), tiene un efecto inhibidor sobre la función de adhesivo y la agregación de las plaquetas (Trental, campanillas), reducir el potencial de coagulación de la sangre (bajas dosis de anticoagulantes de heparina de acción indirecta). la profilaxis no específica la trombosis: extremidades de vendaje vendas elásticas, la estimulación eléctrica de los músculos de las piernas, ejercicios de gimnasia para mejorar el flujo venoso, levantarse temprano en el período postoperatorio, la corrección oportuna de agua y trastornos electrolíticos, la eliminación de la anemia, la lucha contra cardiovasculares y trastornos respiratorios.